La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta a multitud de órganos en nuestro cuerpo. A nivel del sistema visual lo más conocido es la retinopatía diabética. Sin embargo, otra enfermedad que puede causar la diabetes es la desviación ocular con visión doble (diplopía).

Los ojos se mueven gracias a los músculos que se contraen por el estímulo o la orden que les llega desde el cerebro a través de los nervios oculomotores. Estos nervios actúan como un cable de electricidad que va desde el interruptor (sería la orden que da el cerebro) hasta la bombilla que se enciende cundo le llega la electricidad por el cable. El cable sería el nervio y la bombilla sería el músculo que se contrae para mover el ojo.

Los nervios tienen tejido vivo, y como tal, necesitan nutrición a través de la sangre que les llega por pequeños vasos (arterias y venas) y capilares. La diabetes ataca a esos vasos produciendo un cierre de los mismos lo que ocasione que al nervio le falte la sangre que le tiene que nutrir y entonces deja de funcionar. Cuando un nervio deja de funcionar se produce una parálisis con lo cual el músculo que depende de ese nervio no funciona y no puede mover el ojo correctamente por lo que el ojo se desvía y al estar desviado se ve doble.

En el ojo hay tres nervios encargados del movimiento ocular, que son el tercero (III nc), el cuarto (IV nc) y el sexto (VI nc) nervio craneal. La diabetes afecta, sobretodo, al III nc y al VI nc.

Parálisis del III nc de causa diabética

El III nc lleva el impulso motor a varios músculos encargados del movimiento ocular y además al músculo encargado de abrir el párpado y al músculo encargado de cerrar la pupila. En la parálisis del III nc de causa diabética se afectaran todos excepto la pupila y esto es muy importante para poder diferenciarlo de otras causas de parálisis que podrían ser mucho más graves y tener un pronóstico mucho peor necesitando un tratamiento urgente.

El paciente notará de forma aguda dolor en la zona ocular, y percibirá que el párpado se le ha cerrado parcial o totalmente y que no lo puede abrir de forma voluntaria. Si está completamente cerrado no notará la visión doble pero si está parcialmente cerrado o si se lo abre voluntariamente con su dedo se notará el ojo desviado hacia fuera al mirar al frente y verá doble.

Asimismo, observará que no puede mover el ojo hacia adentro (hacia la nariz) ni hacia arriba ni hacia abajo.

Sin embargo, NO TENDRA LA PUPILA DILATADA.

Fig 1. Parálisis III nc derecho. En las fotos centrales se observa el párpado del ojo derecho totalmente cerrado y al levantarlo con el dedo el ojo derecho esta desviado hacia fuera. Siguiendo los movimientos de las flechas se observa como el ojo derecho no se mueve hacia adentro, hacia arriba ni hacia abajo.

Parálisis del VI nc de causa diabética

El VI nc inerva a un sólo músculo del ojo, el recto lateral, que es el encargado de mover el ojo hacia fuera, por lo que cuando se paraliza el ojo está desviado hacia adentro y no lo puede mover hacia fuera (hacia la oreja). El paciente ve doble en la mirada al frente y tanto más separado cuanto mas intenta mirar hacia el lado de la parálisis.

Fig 2 Parálisis del VI nc izquierdo. En la foto central se observa el ojo izquierdo desviado hacia adentro y siguiendo el movimiento de las flechas se observa como el ojo izquierdo no se mueve hacia fuera.

Es frecuente que mantenga la cabeza girada hacia un lado para mantener los ojos en la dirección contraria y así no ver tan doble.

Parálisis del IV nc de causa diabética

El IV nc también inerva a un sólo músculo, el oblicuo superior. Su parálisis de causa diabética es menos frecuente que la de los otros nc y se suele resolver antes. Los pacientes ven doble en sentido vertical (una cosa encima de otra) e inclinado, debido a la acción compleja que tiene este músculo.

Pronóstico y tratamiento

Esta situación puede durar entre 2 y 4 meses, pero casi siempre se soluciona por si misma, aunque no se realice ningún tipo de tratamiento ya que la vascularización del nervio se restablece sin dejar consecuencias apreciables.

Fig 3A (primera imagen): parálisis del III nc derecho. Fig 3B (imagen de la derecha): mismo paciente completamente recuperado 2 meses después

Fig 4A (primera imagen): parálisis VI nc derecho. Fig 4B (segunda imagen): mismo paciente 6 semanas después totalmente recuperado

Los tratamientos se basan en disminuir los síntomas de diplopía mediante la oclusión de un ojo, el uso de prismas o la utilización de toxina botulínica dependiendo de las circunstancias de cada caso.